软件漏洞可能引发巨大的焦虑、带来诸多不便，并耗费宝贵时间，但值得庆幸的是，它们很少致命。然而，早在1985年，一款名为Therac-25的放射治疗机却开启了它的致命连环事故。其软件中存在一个漏洞，导致了一种致命的竞态条件，致使至少六名不幸的患者接受了超出正常强度100倍的辐射剂量。其中三人因此丧生。
Therac-25推出时，对医疗机构而言颇具吸引力，因为它在一台紧凑的设备中提供了革命性的双重治疗模式。它可用于电子束治疗，以处理浅表组织问题，如皮肤癌。其另一种操作模式是兆伏X射线治疗，利用高电流电子束靶向深部组织问题。你绝不会想混淆这两种模式……
转向纯软件控制
Therac-25带来的一项创新是转向了纯软件控制。早期的机器配备有机电硬件互锁装置，旨在防止此类设备运行期间发生辐射事故。例如，据称Therac-20与Therac-25存在相同的软件漏洞，但其硬件会阻止任何不安全的操作条件，即使软件出现故障也是如此。
加州公立大学计算机科学硕士生安妮·玛丽·波雷洛（Anne Marie Porrello）发表的一篇论文详细阐述了在六个已知案例中该漏洞/事故的性质。通常，要让这个致命漏洞显现，Therac-25的操作员会错误地选择了错误的操作模式，并迅速尝试纠正错误。经验丰富的操作员可以非常快地编辑治疗参数，以至于由于输入处理程序和辐射束逻辑之间的“竞态条件”，软件跳过了安全检查。
关键在于，Therac-25改变辐射束模式大约需要8秒钟，而快速的操作员可能在此时间窗口内通过输入操作使软件产生混乱。有记录的首起此类事故发生在1985年6月，最后一起发生在1987年1月。Therac-25的制造商AECL在数月内一直拒绝承认其系统存在任何过错，直到1986年春季才升级为全面调查。彼时，美国食品药品监督管理局（FDA）也已介入调查这些事故。
在Therac-25的连环事故之后，业界呼吁对所有医疗软件进行形式化验证、严格测试并改进文档记录。Therac-25的问题已成为计算机科学研究中经常被引用的警示案例。
